Qu’est-ce qu’en somme que « Le petit Hans » (ce texte de Freud relatant l’analyse d’un enfant atteint d’une phobie, avec ce qu’elle charrie
d’angoisse) ? Ce sont les bavardages d’un enfant (…) S’il est prévenu, et il n’a pas de peine à l’être, (le lecteur) sait que ces bavardages ont de l’intérêt (…) il y a un certain rapport entre ces bavardages et quelque chose de tout à fait consistant, à savoir une phobie. (…) Le rapport entre ces bavardages et cette phobie, je considère qu’il est de toute importance de l’élucider. Il n’y a pas lieu de chercher à le faire dans un au-delà du bavardage… » (Lacan, séminaire La Relation d’objet, pp. 353-354, Seuil 1994)

Pourquoi dire encore ? Pour être entendu, pardi !

En fin de vie, il n’est pas rare que les patients saisissent chaque moment de soins, chaque rencontre, pour dire, encore et encore. Ils parlent, ils se racontent, aux proches, aux soignants, au psy, au médecin, à qui veut entendre, à moins que les ravages de la maladie les privent de cette possibilité. Alors ils ramassent parfois leurs forces pour adresser encore un signe qui semble condenser toutes ces paroles retenues, tel ce grand-père qui fait encore un clin d’œil à sa petite-fille qui lui parle dans sa langue natale. D’un extrême à l’autre, la parole se fait « récit de vie » – pour reprendre une terminologie courante – ou se trouve réduite à une simple expression. Même le silence parle, par exemple quand le patient s’y enferme.

Alors pourquoi dire encore ? Pourquoi cette insistance d’une parole, qui plus est avec des personnes qui, pour la plupart, hier étaient inconnues ? Et que fait-on de cette parole ? L’entend-on ou la prenons-nous comme une plaie à soigner ? C’est d’une telle évidence, ce rapport à la parole qui est le nôtre, qu’on risque bien de gommer les effets de la parole en les diluant dans un énoncé tel que

« parler, ça fait du bien… ». Au risque de heurter, nous pouvons dire qu’en soins palliatifs il est fréquent que la parole soit prise comme n’importe quelle autre chose que donne à soigner le patient, son corps, sa douleur, ses plaies, le contenu de ce qu’il nous dit… C’est la base d’un « coaching de happy fin de vie ». Entendre, c’est autre chose : ce « coaching » n’est absolument pas ce que nous pouvons appeler un travail humanisant, subjectivant, à partir des effets de la parole. Nous nous référons dans ce travail au schéma L de Lacan, schéma de la structure de la parole dont il est notamment question dans le séminaire sur « La relation d’objet ».

Ça fait du bien de parler ou écouter pour ne pas entendre.

Du bien ? Mais quel bien ? On se sent plus léger ? Les mots contenus ont donc un poids ? Serait-ce qu’on se soulage de ce qui « pèse sur la conscience » ? Ou que lorsqu’on parle on « décharge » l’émotion ? On pleure, ça fait du bien parce qu’on « vide son sac » ? C’est la conception la plus courante de la parole, qu’elle soit adressée à l’ami(e), à l’épicier, au médecin ou au psy… Conception qui justifie d’ailleurs qu’on plaigne ce psy « qui écoute les misères des gens à longueur de journée » : le sac vidé du patient se retrouverait dans celui du psy. Certains se satisfont effectivement de ce soulagement temporaire, d’autres s’en passent parce que ça ne change rien : le sac vidé reprend son poids à toute allure quand on retourne dans le vif de la situation. Serait-ce qu’il faut aussi mettre de l’ordre dans ce sac ? Comme on dit mettre de l’ordre dans ses affaires, à partir de la parole, régler les comptes en suspens : en soins palliatifs, le patient est souvent entendu dans ce sens, les formes d’ « au revoir » passent par cette supposition. Il ne parle plus à ses enfants, on le presse de reprendre contact avec eux, il faut qu’ils sachent, il faut restaurer le lien. Des interprétations vite ficelées font l’affaire : il tarde à mourir parce qu’il n’a plus revu sa fille depuis dix ans alors on appelle celle-ci en urgence. Il pleure-il déprime, il fait un cauchemar-il est angoissé. Même les affects qui accompagnent la parole doivent être normativés, neutralisés. Ce qui se présente comme un défaut dans la vie du patient demande à être réparé, le soignant s’empare de l’ouvrage et rafistole l’histoire, la parole équivaut à une plaie dont on s’occupe. Et si rien de tel n’est possible, c’est peut-être que le patient raconte des histoires, tel ce soignant qui sourit de la crédulité du psy : « tu crois tout ce qu’il dit… ».

Le soignant traite le patient et sa parole comme un objet de soins.
A cet égard, le patient peut donner l’impression qu’il y trouve son compte, parce qu’après tout, c’est lui qui parle des problèmes, des ruptures, des désordres, dans sa vie. Il n’est pas difficile de saisir comment le patient se prête à une telle objectivation : entre le moment de l’annonce de la maladie et le « passage » en SP, la parole change, la place du sujet qui porte cette parole change, la manière dont le patient parle de lui-même change. Au moment de l’annonce de la maladie grave, le questionnement pose rapidement le « corps médical » comme une figure toute-puissante à qui le patient s’offre : il remet sa vie entre ses mains ; le sujet est là, qui interroge l’irruption de cette maladie ou les remaniements imposés par la maladie – pour lui-même, pour ses proches…, par exemple la façon dont cette maladie impacte la vie familiale, perturbe les enfants, etc. Puis il arrive souvent qu’il se perde, comme sujet, en discourant sur lui de manière médicale : le patient passe à une parole qui l’objective outrancièrement. Quand on lui demande comment il va, il répond et se définit par le nombre de plaquettes et le chiffre de l’hémoglobine ou par la courbe des marqueurs tumoraux… Comme sujet, il s’anéantit ainsi dans une objectivation de lui-même offerte à un Autre tout-puissant, supposé salvateur, supposé tout savoir sur ce qui est bon pour lui. Et il a tout intérêt à y croire, à avoir foi en cette voie. Par rapport à cet extrême, le « passage » en soins palliatifs semble restaurer une parole où le sujet se met en question.
Mais qu’il reste pris dans les filets d’un objet de soins, c’est une autre constante des soins palliatifs qui nous permet de le constater, à savoir celle des fameux stades du mourir : ces stades sont pris comme des étapes à franchir pour « bien » mourir et il est fréquent que le psy soit questionné – par les soignants ou par les proches – sur le fait que le patient « n’avance pas », « il est dans le déni, il faut le faire bouger sinon il ne mettra pas ses affaires en ordre ». Il faut débarrasser le patient de ce déni qui l’empêche d’y voir clair, de ce marchandage qui entretient les faux espoirs, il faut avancer vers une acceptation, vers la sérénité… Sans entendre ainsi que c’est alors notre propre déni qui est à l’œuvre.
Le « bien » qu’entrevoit le soignant ou le médecin, déniché au milieu de ce dont parle le patient, voire ses proches, donne une clé : la clé « relationnelle » pour faire du bien au patient, justement là où, en soins palliatifs, il n’y a plus de clé, confronté à l’impuissance radicale quand la mort approche. Mais une telle approche est claire : ce « bien » du patient n’est que le déguisement du bien et du confort du soignant, du médecin, qui y trouvent de quoi exercer leur métier encore et toujours dans un rapport de maîtrise et de pouvoir, jusqu’au bout. Si l’enjeu est un happy end, il est pourtant aisé de constater qu’ils peuvent s’épuiser rapidement de ce travail répétitif parce que les recettes pour rendre l’autre heureux sont relativement limitées…
Cette écoute du patient pour dénicher dans ce qu’il dit ce qu’on peut y faire pour aller vers l’acceptation sereine, vers une « belle » mort – toute affaire réglée, les affects lissés – crée les conditions d’une relation et donc d’une parole où le soignant n’est pas plus sujet dans l’histoire que le patient et rencontre forcément sa principale difficulté dans la relation avec le patient, à savoir la
« bonne distance ». Elle crée les conditions d’une relation marquée certes par le souci du « bon » soin mais dans un rapport de force qui va de l’affinité amicale avec le bon patient, du rapport de flatterie, de séduction, au rapport de maîtrise, de puissance (de vie et de mort, avec toutes les questions qui se posent à cet endroit à propos de l’euthanasie), d’agressivité, de revendications. A fortiori cette écoute forge le lit du burn out voire de la dépression : le coaching happy end annule la vie psychique ou les effets de la parole singuliers dans l’objectivation et conduit à une illusion, celle d’un bien, d’une belle mort. A ce titre, comme toute illusion elle nécessite beaucoup d’énergie pour être sauvegardée. Quand elle saute, elle fait tomber de très haut et fracasse les idéaux personnels- professionnels : patient et soignant font volte-face et peuvent en arriver à se regarder « en chiens de faïence » ou s’enferment dans le silence. Le soignant a pourtant une autre possibilité.

Entendre autrement ?

L’objectivation est inhérente et nécessaire au processus de soins tant pour les soignants ou médecins que pour le patient. Il ne s’agit pas pour autant de cultiver le marasme et de se tenir coi dans l’écoute en se gardant bien d’intervenir. Une autre dimension est possible, occultée mais à l’œuvre dans cette approche, pour peu que le soignant se décale de cette dimension objectivante, de ce savoir/ pouvoir. Pour peu … c’est quand même l’épine du problème puisque c’est bien de ce savoir/pouvoir-faire-être qu’est faite la profession de soignant. Sa formation est toute entière tournée vers la dimension objectivante et ce ne sont pas les procédures et échelles qui vont l’enjoindre à prendre la parole ou entendre la parole sous un autre angle.

C’est la raison pour laquelle le psy entend le patient, ses proches, les soignants, tout au long de la maladie : pour entendre la parole de chacun non pas comme un flot qui se déverse ou comme un sac qui se vide ni même s’interroger sur la réalité des faits mais pour ouvrir autant que possible et chaque fois que possible cette autre dimension qui permet de quitter les œillères du registre d’objet quand il s’agit de la vie psychique. Ce dont il s’agit, ce n’est pas d’une réalité qui serait à modifier in extremis, ni de viser un « bien », mais de la vérité du sujet dont la parole est porteuse, de la vérité subjective du désir qu’égrène la parole. Entendre, c’est soutenir cette béance inhérente à la parole, qui porte le désir.

Pour le patient, il ne s’agit plus de réparer des défauts dans ce que fut sa vie mais de lui donner la parole, c’est-à-dire la possibilité d’être reconnu dans l’ouvrage qu’il a tissé de sa vie, son récit de vie devient dès lors récit de choix posés dans la vie, choix assumés, regrettés, pensés autrement, imaginés autres, avec leurs affects idoines ou pas, mais choix singuliers qui ne tombent plus sous le coup d’un jugement objectivant. C’est aussi, surtout et d’abord, la possibilité de continuer jusqu’au bout à travailler à cet ouvrage, avec le fil de sa parole : la vie, jusqu’au bout. C’est dire que ces mouvements inhérents à la parole ne se jouent pas ou pas forcément dans de longs discours ou de longues narrations de vie : le patient qui fait un clin d’œil à sa petite-fille, à sa langue natale, raconte toute une histoire qui portera son désir bien au-delà de la mort.

C’est pour ça qu’il parle encore et encore, le patient en soins palliatifs, comme nous tous : pour que le désir se perpétue.
Pour le soignant, c’est la possibilité de faire avec chaque patient une nouvelle rencontre, inédite, un chemin – un « accompagnement » – qu’il ne s’agit donc pas de reparcourir pour la xième fois avec le xième patient mais d’inventer, de découvrir, en suivant le fil propre à chacun.

Cette parole ainsi entendue remanie le rapport au monde sans qu’il y ait un rapport de force en jeu : les mécanismes de défense, tels le déni, l’oubli, ce ne sont pas des cache-misères ni des mécanismes intellectuels ou affectifs dont il faudrait débarrasser le patient (et pour en donner une idée, il suffit d’imaginer ce que serait notre parole si ces mécanismes n’étaient pas à l’œuvre en permanence : le patient dit confus est souvent celui chez qui ces mécanismes sont précisément en échec). Mais le déni, l’oubli, le rejet, ce sont des processus inhérents à la parole, des processus qui rendent la parole créatrice de l’aménagement du monde.
C’est dans la parole que le déni de chacun, par exemple à propos de la mort, se met en jeu et c’est dans la parole que chaque sujet, patient et soignant, se mobilise, bouge, se déplace … ou pas. Ainsi une patiente convoque ses proches, sans en parler aux tabliers blancs. Elle prépare avec eux son enterrement, dans les moindres détails. Le même jour, elle évoque son projet d’organiser une fête dans six mois : certes elle semble dénier la mort. Mais est-ce la mort qu’elle dénie ou la faille dans la puissance qu’elle supposait hier au tablier blanc ? Le maintien de ce déni avec le tablier blanc alors qu’elle avance avec sa famille, ne serait-ce pas la foi qu’elle garde en l’Autre ? La parole convoque l’Autre supposé tout-puissant – nous l’écrivons avec une majuscule parce que ce n’est pas la personne, médecin ou soignant, c’est une fonction qui s’incarne ici en la personne du médecin ou du soignant1. C’est à partir de cet énoncé d’une fête encore possible, et non à partir d’un discours qui martèle la « réalité », que le questionnement s’instaure, mobilisant le sujet et l’Autre et remettant en jeu le déni, l’oubli, le rejet. Chaque rencontre « joue » de la possibilité de se situer différemment et les moments d’échange en équipe peuvent ainsi mettre en évidence des propos qui peuvent sembler contradictoires, elle sait – elle ne sait pas. Comme chacun d’entre nous. Il est d’ailleurs bien nécessaire de se souvenir que quand elle ne sait pas elle sait, comme le dit le mot

« déni » : quelque chose doit être posé pour ensuite s’y opposer.
Le psychologue, qu’il soit psychanalyste, d’orientation analytique ou pas, ne peut méconnaître cette richesse de la parole, à moins de se contenter d’un travail de coaching qui n’exige absolument aucune élaboration, ne vise qu’à normativer la parole et lisser les affects, qui ampute la dimension du désir et de ce fait ne donne lieu à aucune dignité spécifiquement humaine ni pour les patients, ni pour les soignants.
Pour donner la parole au patient, le soignant n’a qu’un moyen : prendre lui-même la parole, au sens plein de ce terme et non dans la seule dimension objective. Le plus souvent c’est de façon fugitive qu’il le fait. Ce n’est qu’à petits pas qu’il la met au travail. C’est ce qui rend supportable de se confronter aux limites de la science, à partir de la mise en jeu de ses propres mécanismes de défense, à partir de ce qui se joue de son propre désir dans sa parole.
La puissance du désir, et notamment du désir d’occuper de façon la plus juste une place dans son travail, ainsi mobilisée, plutôt que bouchée par quelques trucs et recettes, ne défaille pas.

Christine Bonnet

1.  Cette toute-puissance est soutenue par la fonction du grand Autre : l’autre ne doit pas s’y laisser prendre… C’est ce qui peut rendre la situation particulièrement inconfortable pour le médecin confronté au « passage » en soins palliatifs, quand la toute-puissance dont il était investi imaginairement pour soutenir le déni s’effondre.