Agora 2019 : La psychanalyse au-delà du malaise.

D’abord quelques mots sur le moment où je vous parle : cette proposition du bureau de rendre compte de la manière dont la psychanalyse fonde nos pratiques en dehors de la cure type. Et le lieu dont je vous parle : la ville où j’exerce comme psychanalyste classique, mais où des années de travail avec d’autres intervenants  ont permis la mise en place d’une manière particulière de fonctionner en réseau, singulièrement autour des patients sans domicile fixe.

Description du cadre de travail.

Dans la clinique de l’ambulatoire, Tournai a vu il y a 30 ans la fondation de Citadelle, réseau d’aide en assuétudes, qui regroupe deux maisons médicales, et un service de santé mentale.

Une nouvelle façon de travailler s’est construite autour de ces patients particuliers.  Ils sont accueillis et suivis parmi la population du tout-venant, dans une volonté de ne pas les stigmatiser. Mais autour d’eux se sont mis en place des réunions cliniques régulières, et des projets de réduction des risques (DAMSI : dispositif  d’accès au matériel stérile d’injection, Tournai n’ayant pas de comptoir d’échanges de seringues).   Ainsi, de nouvelles alliances de travail se sont créées, avec les infirmiers et les éducateurs qui effectuent des maraudes dans les rues.  C’est sur toute cette expérience de réseau que s’est mis en place l’accueil des personnes SDF, ainsi que sur la même position éthique : toutes les formes de souffrance sont légitimes, à nous, soignants, d’aller à leur rencontre, quitte à modifier et décentrer nos pratiques. C’est toute la question du bas-seuil : on se rappelle avec Lacan que seuls les humains peuvent trébucher sur un seuil imaginaire (une simple ligne tracée sur le sol.)

Ces patients ont beaucoup de mal à se présenter dans un cadre ou lors d’un rendez-vous prévu.

Lorsqu’un patient n’est pas présent à un rendez-vous convenu, il est simpliste de le résumer à un manque de motivation de sa part.  Le chaos spatio-temporel dans lequel se déroule son existence, la mise à l’avant-plan des processus de survie par rapport aux projets à moyen terme, la prise de produits, tout cela rend les rendez-vous aléatoires voire impossibles. Et souvenons-nous aussi que la dualité présence-absence est parfois la seule trace désirante qu’un patient puisse nous témoigner : absent au rendez-vous, il sait que nous nous inquiéterons pour lui, première mise à l’épreuve de l’autre, comme dans les fugues adolescentes.

Dans notre réseau, si un infirmier est parvenu à apprivoiser un patient à la rue, et que ce patient lui confie un souci de santé, il semble opportun de profiter de ce moment fécond pour avancer un peu, et tout de suite.

Ce qui veut dire : mettre à profit ce moment de transfert du patient sur l’infirmier, pour tenter de diffracter ce transfert sur d’autres soignants : médecin, AS. La consultation s’intercale au mieux dans les agendas, et l’infirmier est souvent présent : il relaye la parole du patient, et sa présence humanise la rencontre.  Quel que soit le profil clinique du patient, qu’il s’agisse de sortants de prison, de grands délirants, de patients alcooliques ou toxicomanes, de jeunes abandonnés ou handicapés, l’accès à la parole est difficile, souvent décourageant (« déçus de la parole »), et l’appui sur l’autre aléatoire (« clinique du laisser tomber », comme disait Aucremanne)

Le temps du sujet est le temps du trauma.  Dans sa rencontre avec le soignant, le sujet à la rue, de même d’ailleurs que le sujet toxicomane, se définit souvent par le trauma qui l’y a jeté, même s’il date de plusieurs années (dernière rupture amoureuse par ex). Le temps passé en rue, souvent dans la survie, et souvent lié à des consommations dures, n’est pas un temps qui permet des élaborations psychiques.  D’où la nécessité d’abri, pour le corps, mais aussi pour le psychisme, où il redevient possible de penser.   Il y a aussi la massivité des décrochages sociaux et médicaux, chaque élément entravant la progression des autres.  Là aussi, nous recourons aux co-consultations entre médecins et assistants sociaux.  Le médecin témoigne de son ignorance des démarches à effectuer, il se met aux côtés du patient pour demander l’aide de l’AS, ce qui le décomplète et soutient le patient. Ensuite, l’As quitte la consultation pour le moment proprement médical, ce qui signifie au patient qu’il a droit à une intimité, notion bien mise à mal quand on est à la rue . (« Je n’ai rien à cacher » est une formule souvent entendue qui insiste surtout sur le « je n’ai rien ».  Le sujet a toujours droit à un jardin secret, même si la rue n’est pas propice aux jardins).

Ce temps de l’intimité permet de parler du corps, et il est très instructif d’entendre que même hors du cadre des psychoses proprement dites, ces patients ont une lecture du corps « hors science » (cfr Nicaragua)

Il s’agit de « diffracter » le transfert, et le contre transfert, pour pouvoir comme soignant, affronter les difficultés psychiques liés à ces prises en charge, et supporter la répétition des échecs avant que quelque bénéfice thérapeutique ne finisse par apparaître.  Manière de prévenir le burn-out, terme si à la mode pour décrire l’épuisement du soignant.

La dernière enquête Artemis sur le bonheur au travail mettait en avant deux critères simples : puis-je montrer ce que je sais faire ?  Ce que je sais faire a-t-il un sens ?

Ces deux éléments sont possibles dans un travail de réseau aux conditions suivantes :

*la réflexion permanente autour du droit au secret

*le travail en équipe non hiérarchisée

*la position humble de chacun : il ne s’agit pas de rassembler les savoirs autour du patient mais au contraire permettre à chacun d’être décomplété par les autres.

Histoire d’Arielle.

Arielle vient d’avoir 18 ans.  Les travailleurs de rue rencontrent cette jeune fille faisant la manche, un peu perdue, durant l’hiver 2015/2016. Elle sollicite de l’aide autour de la nourriture, des possibilités de douche, de lavoir.  Elle parle facilement, et se confie : elle pense qu’elle est enceinte. Elle refuse de consulter et ne souhaite pas d’accompagnement.

Durant les mois qui suivent, les éducateurs de rue la rencontrent souvent, mendiant aux mêmes endroits que fréquente le public toxicomane .  Elle tisse des liens avec eux, s’installe avec un patient injecteur, et se met à demander du matériel d’injection pour lui et pour d’autres.  Difficile de savoir dans quelle mesure elle a commencé à consommer.  Profitant de ses confidences autour de sa grossesse, les éducateurs lui proposent de rencontrer l’infirmier de rue, qui la convainc de rencontrer un médecin.

Elle confie à l’infirmier qu’elle est enceinte de jumeaux, mais qu’elle vient d’en perdre un.

Quelques jours plus tard, l’infirmier l’accompagne à la maison médicale : elle lui confie qu’elle vient de perdre le deuxième.

Je la rencontre donc en mai 2016. Elle redit qu’elle vient de perdre deux jumeaux et devra faire un curetage au planning familial prochainement.. Par ailleurs, elle se déclare déjà mère, d’une petite fille de 8 mois, Eleonore, qui vit en Ardenne avec son père.

A aucun moment les personnes qui l’accompagnent ne vont mettre en doute ce dont elle parle, ni  ses grossesses ( le bilan médical montre qu’elle a des règles irrégulières suite à un déséquilibre hormonal mais qu’elle n’est pas enceinte), ni  sa maternité antérieure.  Néanmoins l’assistante sociale, à ma demande, tente de savoir quelque chose de son histoire , dont elle parle peu (j’ai une mère  mais je ne lui parle plus, j’ai été placée) en contactant le premier centre où elle a été placée. Elle a vécu jusqu’en 2013 avec sa mère et un demi-frère, mise à la porte à cause de ses mauvaises fréquentations, elle a été placée en internat. Puis son père a renoué avec elle (elle ne l’avait plus vu depuis 8 ans) avant de rompre à nouveau suite à des conflits avec sa nouvelle compagne.  Elle va vivre chez son petit ami de l’époque mais les parents de celui-ci ne veulent pas de cette relation et elle se retrouve chassée une fois de plus, ce qui entame la série de placements institutionnels.

A 18 ans donc elle se retrouve à la rue.

Elle vit avec un compagnon porter d’un lourd handicap (une maladie neuro-dégénérative), grand consommateur d’héroïne et qui la maltraite quand il est en manque. Je la verrai de loin en loin, quand elle surgit dans la consultation où elle vient par ses propres moyens, pour un traitement méthadone. Elle continue à mendier en rue, et les éducateurs témoignent qu’elle mendie avec une poussette vide, demandant aux passants de l’aide pour sa petite fille hospitalisée.  Ce qui pourrait leur paraître une forme de manipulation se révèle un délire qui revient régulièrement : elle demande de l’aide pour un enfant imaginaire qui a toujours le même âge et porte le même prénom.

En décembre 2017 quelque chose de nouveau lui arrive : un ami, Dominique, se retrouve seul avec deux enfants (leur mère est morte dit-elle) et lui propose de l’héberger moyennant son aide comme baby sitter. Elle noue un lien stable avec Neo, 4 ans, et Laura, 6 ans, dont apparemment elle s’occupe bien (sauf quelques incidents comme le sac-à-dos).

Cette situation la stabilise durant de nombreux mois, elle mendie moins, ne se plaint plus de maltraitance et ne parle plus d’Eleonore.

Quand l’ami rencontre une nouvelle compagne elle doit trouver un autre logement et ne voit plus les enfants.

En septembre 2019 l’infirmier de rue m’appelle pour signaler qu’Arielle erre dans l’hôpital, demandant de l’aide pour sa fille Eleonore née le 2 janvier.  Avec beaucoup de tact, les infirmières lui proposent de l’hospitaliser pour pouvoir l’aider mais elle refuse et retourne à la rue. En octobre, elle me dit qu’elle a dû accompagner à l’hôpital la petite fille qu’elle avait gardée (Eleonore, 6 ans, dont la mère est inadéquate)

Qu’est-ce que la psychanalyse a à voir avec ce chaos ?

D’abord le respect de la parole délirante (sans pour cela délirer avec elle) : ce n’est pas n’importe quand que les grossesses, les enfants perdus font surface dans son discours.  C’est pour elle l’occasion de demander de l’aide, et de refaire confiance dans un monde dont elle a été à de nombreuses reprises chassée. Ce respect vaut pour tous les intervenants.

S’occuper d’autres personnes (comme le conjoint handicapé) et s’occuper d’enfants dans la réalité la stabilise.  En cas de nouveaux rejets, les grossesses délirantes viennent border le trou. Ce qui est frappant c’est que le délire revient, immuable, à plusieurs années de distance.

Au bout de toutes ces années, les progrès sont maigres : elle a obtenu un RIS de rue , mais met en échec toutes les tentatives de l’aider à se loger, que ce soit en abri, en institution, en hôpital, ou en logement personnel.  Elle va de squatt en squatt, hébergée par d’autres qui immanquablement finissent par la rejeter. Tout au plus a-t-elle quelques intervenants de confiance, à condition que ce soit elle qui décide de la rencontre. Toutes nos espérances reposent sur un projet de housing first qui voit le jour ces mois ci.

Beaucoup de psychanalystes, dont Jean Oury, ont parlé de l’institution, qui fait office de contenant et permet de déployer un certain projet de soins.  Mais notre modernité nous oblige à inventer d’autres formes de travail, quand c’est la rue elle-même qui devient le lieu de vie des patients.  Que fait-on pour ceux qui n’ont plus le droit d’asile ? se demandait un psychanalyste  qui confiait que le métro parisien était devenu le plus grand hôpital psychiatrique…mais sans soins.  Parions que pour ces patients, et ces équipes de terrain, le travail commun avec quelqu’un d’ « averti » par la psychanalyse, ça modifie , un peu, la donne…notamment pour éviter l’emprise d’un réseau sur un patient fragile.

Nadine van den Broeck